Một số lượng nghiên cứu y học đáng ngạc nhiên không được công bố rộng rãi. Thật nguy hiểm.

Dan Kitwood / Nhân viên

Câu chuyện này là một phần của một nhóm các câu chuyện có tên là Ý tưởng lớn

Ý kiến ​​và phân tích của những người đóng góp bên ngoài về các vấn đề quan trọng nhất trong chính trị, khoa học và văn hóa.

Khi kết quả của các thử nghiệm lâm sàng không được công khai, hậu quả có thể nguy hiểm - và có khả năng gây chết người.

Hãy xem xét trường hợp của thuốc chống trầm cảm Paxil, được sản xuất bởi công ty dược phẩm SmithKline Beecham (nay là một phần của GlaxoSmithKline). GSK được FDA chấp thuận vào năm 1999 để điều trị trầm cảm ở người lớn, nhưng không phải ở thanh thiếu niên. Điều đó có nghĩa là trong khi các bác sĩ có thể kê đơn thuốc cho thanh thiếu niên - một loại thuốc được gọi là đơn thuốc không có nhãn - GSK không thể quảng cáo thuốc cho các bác sĩ vì mục đích đó.



Nhưng công ty đã làm điều đó, theo hình sự và dân sự than phiền nộp bởi Bộ Tư pháp và một bộ đồ bởi Tổng chưởng lý New York lúc bấy giờ là Eliot Spitzer. Hơn nữa, Bộ Tư pháp tuyên bố, GSK đã công bố thông tin một cách có chọn lọc và gây hiểu lầm về ba nghiên cứu mà họ đã tiến hành về loại thuốc này: Nó đã thuê một công ty tư vấn để viết một bài báo đưa ra bằng chứng từ một nghiên cứu rằng loại thuốc này hoạt động tốt hơn như một phương pháp điều trị trầm cảm ở trẻ em hơn so với giả dược, đã đưa ra bằng chứng (tốt hơn) từ cùng một nghiên cứu rằng nó không có tác dụng phụ.

Những tác dụng phụ này bao gồm ý nghĩ và hành động tự sát.

Bộ Tư pháp lưu ý rằng nó đã chôn vùi hai nghiên cứu khác, trong đó Paxil đã không cho thấy hiệu quả trong việc điều trị trầm cảm.

Cuối cùng, GSK đã trả cho chính phủ Mỹ $ 3 tỷ tiền phạt để quảng cáo bất hợp pháp và gây hiểu lầm Paxil và các loại thuốc khác, và vào năm 2004, FDA đã yêu cầu các nhà sản xuất dán nhãn cảnh báo hộp đen trên Paxil và các thuốc chống trầm cảm khác về khả năng nguy cơ gia tăng suy nghĩ và hành động tự sát khi sử dụng ở trẻ em và thanh thiếu niên.

Năm 2015, các nhà nghiên cứu được phát hành cái nhìn thứ hai về dữ liệu và báo cáo nghiên cứu lâm sàng làm cơ sở cho nghiên cứu mà GSK đã dựa vào để thúc đẩy việc sử dụng Paxil ở thanh thiếu niên. Họ khẳng định thuốc không hiệu quả và không an toàn trong nghiên cứu này. Họ cho biết, đây là một phần của vấn đề lớn hơn nhiều ảnh hưởng đến việc nghiên cứu thuốc: Thiếu quyền truy cập vào dữ liệu từ hầu hết các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, khiến việc phát hiện báo cáo sai lệch trở nên khó khăn.

Bạn có thể nghĩ rằng một cuộc khủng hoảng trong phạm vi đó, liên quan đến việc tự tử ở tuổi vị thành niên và hàng tỷ đô la, sẽ khiến cơ sở khoa học phải rung chuyển để đảm bảo rằng kết quả của tất cả các thử nghiệm lâm sàng được công khai. Nhưng nó đã không xảy ra. Bất chấp các chiến dịch công khai, và thậm chí cả các yêu cầu pháp lý, nhiều thử nghiệm lâm sàng vẫn báo cáo kết quả công khai muộn hoặc hoàn toàn không. Điều gì, nếu có, sẽ thúc đẩy các nhà nghiên cứu - và các trường đại học và công ty thuốc - hành động?

Vấn đề đang bị đe dọa ở đây không phải là quy trình phê duyệt của FDA. FDA yêu cầu các nhà sản xuất thuốc phải trải qua một quy trình đăng ký chuyên sâu trước khi cho rằng các loại thuốc hoặc thiết bị y tế mới là an toàn và hiệu quả. Khi các công ty dược phẩm xin sự chấp thuận của FDA cho một loại thuốc hoặc thiết bị, họ không được phép lựa chọn kết quả mà họ báo cáo. Cơ quan này yêu cầu các công ty gửi kế hoạch phác thảo tất cả các thử nghiệm mà họ sẽ đệ trình để phê duyệt và xem xét kỹ lưỡng kết quả thử nghiệm (thậm chí tiến hành đánh giá thống kê của riêng mình). Nhưng FDA không đảm bảo rằng tất cả các kết quả thử nghiệm đó cũng lọt vào tầm ngắm của công chúng .

Điều đó có nghĩa là các bác sĩ và nhà nghiên cứu cố gắng có được bức tranh đầy đủ về tác dụng của một loại thuốc là không may mắn.

tất cả trong gia đình đánh giá trực tiếp

Trong các cuộc chiến pháp lý ở Paxil, vẫn chưa có luật nào ở Hoa Kỳ yêu cầu các thử nghiệm lâm sàng phải chia sẻ công khai kết quả của họ. Điều đáng chú ý là ngày nay có một luật như vậy - nhưng các nhà nghiên cứu và các công ty thường bỏ qua nó.

Một số nhà nghiên cứu chia sẻ kết quả thử nghiệm của họ thông qua các ấn phẩm tạp chí. Tuy vậy, một tổng hợp các nghiên cứu về chủ đề được tìm thấy rằng từ một phần tư đến một nửa số thử nghiệm lâm sàng không bao giờ được công bố - hoặc chỉ được công bố nhiều năm sau khi các thử nghiệm kết thúc. Trong cùng báo cáo đó, từ năm 2012, nghiên cứu mới đã phát hiện ra rằng khoảng một nửa số thử nghiệm do Viện Y tế Quốc gia tài trợ vẫn chưa được công bố 30 tháng sau khi kết thúc thử nghiệm (mặc dù 68% cuối cùng đã được xuất bản tại một số thời điểm). Các lý do cho sự chậm trễ và không công bố khác nhau, từ sự thiếu quan tâm của các nhà nghiên cứu trong việc báo cáo kết quả tiêu cực - vấn đề ngăn kéo hồ sơ khét tiếng - cho đến hạn chế về thời gian của các nhà nghiên cứu. .

Tiến bộ về luật minh bạch

Phong trào minh bạch hóa nghiên cứu đã được tăng cường, nhưng vẫn chưa thể tuyên bố chiến thắng. Một yêu cầu liên bang năm 1997 bắt buộc các nhà nghiên cứu phải đăng ký một số thử nghiệm trong cơ sở dữ liệu công cộng (những thử nghiệm liên quan đến các bệnh nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng). sau đó năm 2005 , một hiệp hội các tạp chí y khoa bắt đầu yêu cầu rằng bất kỳ nghiên cứu nào được xuất bản trong một trong các ấn phẩm của họ đều được đăng ký trong cơ sở dữ liệu trực tuyến trước thời điểm bệnh nhân đầu tiên ghi danh. Điều đó không đảm bảo kết quả sẽ được công bố rộng rãi, nhưng nó ít nhất cũng tạo động lực cho các nhà nghiên cứu cung cấp một số thông tin về thử nghiệm.

Một vài năm sau, một sự thay đổi thậm chí còn lớn hơn đã xảy ra. Quốc hội đã thông qua Đạo luật sửa đổi của FDA năm 2007, yêu cầu các thử nghiệm lâm sàng áp dụng phải đăng ký và báo cáo công khai kết quả trong vòng một năm sau khi kết thúc thử nghiệm. (Yêu cầu loại trừ một số thử nghiệm, chẳng hạn như thử nghiệm Giai đoạn 1 về tính an toàn của thuốc thay vì tính hiệu quả.) ClinicalTrials.gov , do Thư viện Y khoa Quốc gia điều hành, đã bắt đầu đăng thông tin chung về các thử nghiệm vào năm 2000 - ví dụ như những người bị bệnh có thể đăng ký - nhưng bây giờ đã trở thành nơi mà những kết quả đó đã được đăng. Và luật bao gồm một hình phạt: Những người không báo cáo đúng hạn có thể bị phạt lên đến 10.000 đô la mỗi ngày.

tại sao tôi lại bị tiểu nhiều vào buổi sáng

Tuy nhiên, gần một thập kỷ sau, rõ ràng là nhiều nhà nghiên cứu và tổ chức về cơ bản phớt lờ luật. Họ báo cáo các thử nghiệm muộn hoặc hoàn toàn không xảy ra, nhưng FDA vẫn chưa phạt tiền. Một cuộc điều tra của tổ chức báo chí y tế STAT, xuất bản vào tháng 12 năm 2015, đã xem xét khoảng 9.000 thử nghiệm trên 98 cơ sở, từ năm 2008 đến năm 2015. Trong số các thử nghiệm được FDA yêu cầu báo cáo kết quả của họ, 74 phần trăm thử nghiệm trong ngành hoặc không được báo cáo hoặc báo cáo. muộn. Con số, có thể đáng ngạc nhiên, thậm chí còn tồi tệ hơn đối với các tổ chức học thuật: 90% trễ hoặc không được báo cáo.

Bởi STAT's phép tính , nếu FDA thực thi luật bằng cách sử dụng mức phạt 10.000 đô la mỗi ngày, nó có thể đã thu về hơn 25 tỷ đô la kể từ năm 2008, tài trợ cho cơ quan này gấp nhiều lần.

Và sự thúc đẩy các kết luận của STAT đã được vọng lại bởi điều tra khác. (Sau đợt Paxil, GSK, về phần mình, đã đăng kết quả thử nghiệm lên trang web của công ty; nó cũng có giá tốt hơn nhiều công ty và tổ chức khác trong một số thẻ điểm minh bạch gần đây.)

Một nền văn hóa y tế quá thoải mái với việc không công bố và không báo cáo

Tại sao FDA không thực thi luật năm 2007 về công khai kết quả và tại sao FDA không áp dụng các hình phạt tài chính?

Một lý do, theo một số người mà tôi đã nói chuyện, bao gồm Deborah Zarin, giám đốc ClinicalTrials.gov, là luật năm 2007 có sự mơ hồ về một số yêu cầu, bao gồm phiên tòa nào tuân theo luật pháp .

Jennifer Miller, người sáng lập Đạo đức sinh học quốc tế , đồng ý rằng một số nhà nghiên cứu, ít nhất là cho đến gần đây, vẫn chưa chắc chắn về việc liệu luật năm 2007 có được áp dụng cho phiên tòa của họ hay không. Ngôn ngữ được sử dụng trong luật để mô tả các nghiên cứu áp dụng bao gồm cụm từ thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát, và có một số điều không chắc chắn về việc thử nghiệm nào sẽ được coi là có kiểm soát. Làm thế nào bạn có thể phạt tiền đối với một luật mơ hồ? Miller nói.

Tuy nhiên, các nhà nghiên cứu mà tôi đã nói chuyện nhấn mạnh rằng kết quả thử nghiệm lâm sàng không chỉ là vấn đề pháp lý: Nó còn là vấn đề đạo đức. Bất kể luật nào, không nên báo cáo kết quả là một phần của văn hóa thực hiện các thử nghiệm lâm sàng?

Nếu vậy, có một vấn đề với văn hóa hiện tại. Joseph Ross, phó giáo sư y khoa tại Yale và phó tổng biên tập tại Yale cho biết: Nội y JAMA . Không có động cơ rõ ràng nào để các nhà điều tra yêu cầu một nhân viên của họ làm mọi thứ theo yêu cầu của ClinicalTrials.gov. Nó bị tước quyền vì đây là một khối lượng công việc đáng kể và các nhà điều tra không đưa nó lên đầu danh sách của họ.

Cạnh tranh có thể đóng một vai trò nào đó. Ai đó đang chạy thử có thể nghĩ: Đối thủ cạnh tranh của tôi có các phân tử tương tự trong đường ống, tại sao tôi phải cho họ biết tại sao nó không thành công để họ không bơm tiền vào? Tomasz Sablinski, người đồng sáng lập công ty phát triển thuốc cho biết Khoa học đời sống minh bạch , người trước đây đã làm việc cho công ty dược phẩm Novartis.

Làm thế nào để thay đổi các tiêu chuẩn để có cam kết nội bộ về việc báo cáo kết quả từ các nhà nghiên cứu và các tổ chức? Steven Goodman, phó hiệu trưởng và giáo sư y khoa tại Stanford, lưu ý rằng điều quan trọng là các cơ sở phải cung cấp giáo dục cho các nhà nghiên cứu về cách báo cáo kết quả và trả tiền hỗ trợ cho nhân viên.

Tất cả các tài liệu , một tổ chức phi lợi nhuận được thành lập bởi bác sĩ y khoa và trí thức công cộng Ben Goldacre, đã thực hiện sứ mệnh thúc đẩy tính minh bạch của thử nghiệm lâm sàng. AllTrials, bắt đầu ở Vương quốc Anh và cũng có chiến dịch ở Hoa Kỳ, cho rằng luật chưa đi đủ xa: Không có quy định nào điều chỉnh việc báo cáo thử nghiệm lâm sàng yêu cầu chia sẻ kết quả từ thời điểm trở về trước (nghĩa là trước khi luật được thông qua), điều này khiến nhiều kết quả đối với các loại thuốc đã được phê duyệt không được báo cáo.

Goldacre cũng đã hợp tác với nhà khoa học và nhà phát triển web, Anna Powell-Smith, để tạo ra Trình theo dõi thử nghiệm . Trình theo dõi quét ClinicalTrials.gov và PubMed để xác định có bao nhiêu thử nghiệm lâm sàng được báo cáo bởi các công ty và tổ chức với 30 thử nghiệm lâm sàng trở lên. Sau khi làm việc về tính minh bạch trong nhiều năm, Goldacre tin rằng việc đặt tên và làm xấu hổ là điều chính sẽ thực sự thu hút sự chú ý của những người chưa báo cáo về các thử nghiệm của họ.

làm thế nào để có được một bài kiểm tra covid

Động lực dường như đang được tập hợp lại, mặc dù cam kết của chính quyền Trump đối với nguyên nhân vẫn chưa chắc chắn. Vào tháng 9 năm 2016, Dịch vụ Y tế và Nhân sinh, cơ quan giám sát FDA, đã ban hành 'quy tắc cuối cùng' làm rõ và mở rộng các yêu cầu của luật 2007: Nó chỉ định ý nghĩa của các thử nghiệm lâm sàng có kiểm soát, trong số những thứ khác. (Tất cả các nghiên cứu can thiệp với các thước đo kết quả được chỉ định trước.) Quy tắc cũng mở rộng phạm vi yêu cầu bao gồm các kết quả từ các thử nghiệm nhất định về các loại thuốc và thiết bị mới chưa được FDA chấp thuận.

Viện Y tế Quốc gia (NIH) cũng đã công bố chính sách vào tháng 9 năm 2016 yêu cầu tất cả những người nhận tài trợ phải báo cáo công khai kết quả thử nghiệm lâm sàng của họ. Chính sách NIH và quy tắc cuối cùng của HHS có hiệu lực vào ngày 18 tháng 1. Liệu các tổ chức có tăng cường áp lực để tuân thủ luật pháp và các nhà nghiên cứu có coi trọng nghĩa vụ này không? Còn quá sớm để nói.

Nghĩa vụ đối với những người tham gia nghiên cứu

Một lý do để quan tâm đến việc liệu các kết quả thử nghiệm lâm sàng có được chia sẻ hay không là hàng trăm nghìn bệnh nhân đã tự đặt mình vào hàng ngũ nghiên cứu. Chúng tôi có ơn họ là không để thông tin mà họ đã cho phép tham gia bị kẹt trong ngăn kéo tệp.

Nếu chúng tôi thực hiện thỏa thuận với một người để tham gia thử nghiệm này, thì chúng tôi có nghĩa vụ đạo đức và khoa học là phải đưa ra kết quả cho dù điều gì đã xảy ra, Stanford’s Goodman nói.

Tất cả những người thực hiện thử nghiệm lâm sàng nên báo cáo kết quả của họ, bất kể kết quả là gì. Đó là luật và đã qua thời nó được tuân thủ. Khi các nhà nghiên cứu không làm được như vậy, chúng ta nên chỉ ra điều đó sớm và thường xuyên - vì lợi ích sức khỏe cộng đồng.

Stephanie Wykstra là một nhà văn và nhà tư vấn tự do tập trung vào tính minh bạch trong nghiên cứu. Gần đây cô đã làm việc với các tổ chức phi lợi nhuận bao gồm AllTrials USA và Robert Wood Johnson Foundation. Twitter: @Swykstr .


Ý tưởng lớn là ngôi nhà của Vox để thảo luận thông minh về các vấn đề và ý tưởng quan trọng nhất trong chính trị, khoa học và văn hóa - thường là của những người đóng góp bên ngoài. Nếu bạn có ý tưởng cho một tác phẩm, hãy mời chúng tôi theo địa chỉ thebigidea@vox.com.